深部真菌感染不可选用-深部真菌慎选

深部真菌感染，亦称侵袭性真菌感染，是临床上面临的重大挑战之一，其高死亡率与诊断治疗的复杂性紧密相关。在抗真菌治疗的庞大知识体系中，“不可选用”这一概念，与“首选”或“可选”同等重要，甚至更具警示意义。它并非简单地指某种药物无效，而是基于病原真菌的种类、感染部位、宿主自身状况（如肝肾功能、免疫状态、基础疾病）、药物相互作用、潜在毒副作用以及药物经济学等多维度综合研判后得出的审慎结论。对“深部真菌感染不可选用”的深入理解，是临床合理用药的基石，直接关系到治疗成败与患者安全。

这一领域的研究与实践，要求医疗从业者必须具备动态、精准的决策能力。
例如，某些药物对特定真菌天然耐药，属于绝对不可选用；而更多情况是相对不可选用，即在特定临床场景下的应用风险远超获益。
随着新型抗真菌药物的问世和真菌耐药性的变迁，“不可选用”的范畴也在不断更新。
也是因为这些，持续关注和学习该领域的最新进展，避免因药物选择不当导致的治疗失败、毒副反应加剧或耐药菌株产生，是每一位感染相关学科医师、药师乃至备考相关职业资格考试的学员必须掌握的核心能力。易搜职考网长期关注这一专业难点，致力于将复杂的抗真菌药物选用与禁忌逻辑进行系统化梳理，为医药卫生专业人员提供清晰、准确、贴近临床的知识导航。

深部真菌感染的治疗是一场与病原体、时间及宿主承受能力赛跑的复杂战役。在这场战役中，选择正确的武器——抗真菌药物至关重要。临床决策的智慧不仅在于知道“应该用什么”，更在于清晰地明确“绝不能用什么”。后者所涉及的“不可选用”原则，是一个融合了微生物学、药理学、临床医学与个体化治疗艺术的综合判断体系。易搜职考网在梳理医药卫生类考试要点时发现，对“不可选用”情景的把握，往往是区分普通记忆与高阶临床思维的关键。本文将系统阐述深部真菌感染治疗中各类“不可选用”的情形及其深层逻辑。

这是最为根本的“不可选用”原则，源于药物抗菌谱与真菌固有耐药性之间的不匹配。误用不仅完全无效，还会延误治疗。

• 接合菌纲感染（如毛霉、根霉）：绝对不可选用棘白菌素类药物（如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）。该类真菌细胞壁缺乏棘白菌素的作用靶点，故天然耐药。治疗基石为两性霉素B及其脂质制剂。
• 隐球菌感染：绝对不可选用棘白菌素类药物。隐球菌的细胞壁结构同样使其对该类药物不敏感。标准治疗为两性霉素B联合氟胞嘧啶的诱导期方案。
• 镰刀菌、赛多孢菌等部分丝状真菌：对绝大多数唑类药物（如氟康唑、伏立康唑）天然耐药或敏感性极差。两性霉素B是主要治疗选择，但疗效也有限，部分菌株可能对泊沙康唑或艾沙康唑敏感，需依据药敏结果。
• 光滑念珠菌与克柔念珠菌：需特别注意。大多数光滑念珠菌对氟康唑耐药或剂量依赖性敏感，故氟康唑通常不可作为经验性或目标治疗的首选。克柔念珠菌则对氟康唑天然耐药，绝对不可选用。针对这两种菌，棘白菌素类或两性霉素B是更可靠的选择。

药物必须能够到达感染灶并达到有效浓度。血脑屏障、眼球内屏障等特殊解剖结构构成了天然挑战。

• 中枢神经系统真菌感染：
  • 氟康唑与伏立康唑：脑脊液穿透性良好，是治疗念珠菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎（巩固期和维持期）的重要选择。
  • 两性霉素B多聚体：脑脊液浓度极低，治疗中枢感染时需鞘内给药，操作复杂且风险高，通常不作为常规推荐途径。
  • 棘白菌素类：脑脊液穿透性差，在治疗中枢神经系统念珠菌感染时疗效不确切，一般不可选用作为单药治疗。仅在合并其他部位感染等特殊情况下，作为联合治疗的一部分谨慎考虑。
  • 伊曲康唑口服液：脑脊液浓度不稳定，不适用于中枢感染。
• 真菌性眼内炎：
  • 全身用药需考虑药物在玻璃体等眼内组织的浓度。伏立康唑有较好的眼内穿透性，可作为选择。而两性霉素B全身用药眼内浓度低，通常需要玻璃体内注射。氟康唑对部分念珠菌有效，但穿透性一般。棘白菌素类眼内穿透性差，通常不可选用。
• 泌尿系统感染：
  • 氟康唑以原形经尿排泄，尿液中浓度高，是治疗念珠菌尿症的优选。而棘白菌素类在尿液中浓度极低，不可选用于单纯性下尿路真菌感染。两性霉素B膀胱冲洗可用于局部治疗，但全身用药治疗肾盂肾炎时需注意其在肾实质的分布与肾毒性。

药物的代谢与排泄途径决定了其在肝肾功能不全患者中的应用限制。

• 肝功能严重不全患者：
  • 伏立康唑：主要经肝脏CYP450酶代谢。Child-Pugh C级肝硬化患者，口服生物利用度增高，但代谢减慢，血药谷浓度可能显著升高，神经毒性和肝毒性风险增加。除非利远大于弊，且需严密监测血药浓度，否则应避免选用或减量慎用。
  • 伊曲康唑：肝代谢，严重肝病患者禁用。
  • 氟康唑：部分经肝代谢，在严重肝病患者中需权衡使用。
  • 相对安全的选择：两性霉素B类（不包括脂质剂型可能存在的输注反应相关肝损伤）和棘白菌素类（卡泊芬净在轻度肝损时需调量，中重度肝损数据有限；米卡芬净和阿尼芬净影响较小）通常肝毒性相对较低，但并非绝对无影响。
• 肾功能严重不全或接受肾脏替代治疗患者：
  • 两性霉素B去氧胆酸盐：具有显著的肾毒性，可导致肾血管收缩、肾小管损伤，引起氮质血症、低钾血症、肾小管酸中毒。在已有肾功能不全的患者中应尽量避免选用，必须使用时需严密监测，或优先考虑肾毒性较低的两性霉素B脂质制剂。
  • 氟胞嘧啶：主要经肾排泄，肾功能不全时半衰期显著延长，易蓄积导致骨髓抑制（白细胞、血小板减少）。使用时必须根据肌酐清除率大幅减量，并监测血药浓度。
  • 氟康唑：主要经肾排泄，肌酐清除率低于50 mL/min时需减量。
  • 伏立康唑、伊曲康唑、棘白菌素类：肾功能不全时一般无需调整剂量（卡泊芬净除外，其在重度肾损时需谨慎）。但伏立康唑注射剂中的磺丁基醚-β-环糊精钠载体在肾功能不全者体内蓄积，可能造成肾损伤，故肌酐清除率<50 mL/min者不推荐选用静脉剂型，可改用口服剂型。

合并用药与患者生理状态会极大改变治疗风险。

• 显著的药物相互作用：
  • 唑类药物（尤其是伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）是强效的CYP450酶抑制剂，会显著升高经此酶代谢的药物的血药浓度，如特非那定、阿司咪唑（致QT间期延长，尖端扭转型室速风险）、西沙必利、某些他汀类药物（横纹肌溶解风险）、磺脲类降糖药（低血糖风险）、华法林（出血风险）等。合并使用时需高度警惕或避免联用。
  • 利福平、利福布汀、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等强CYP450酶诱导剂，会大幅降低唑类（特别是伊曲康唑、伏立康唑）和卡泊芬净的血药浓度，导致治疗失败，应避免联合使用。若必须联用，需大幅增加抗真菌药物剂量并监测血药浓度。
  • 氟胞嘧啶与具有骨髓抑制或肾毒性的药物（如更昔洛韦、两性霉素B）联用时，毒性叠加风险增加，需严密监测。

• 特殊人群：
  • 妊娠期与哺乳期妇女：
    • 氟康唑：大剂量（≥400 mg/日）与胎儿畸形风险相关，妊娠期通常不可选用。小剂量单剂治疗念珠菌阴道炎风险较低。
    • 伊曲康唑、伏立康唑：动物实验显示有致畸性，人类数据有限，妊娠期禁用。
    • 两性霉素B：相对安全，是妊娠期严重深部真菌感染的常选药物。
    • 棘白菌素类：妊娠期用药数据有限，通常不作为一线。
    • 几乎所有抗真菌药物都会分泌至乳汁，哺乳期需权衡利弊或暂停哺乳。
  • 儿童：需根据体重或体表面积精确计算剂量。伏立康唑在2岁以下儿童中的药代动力学数据不足，需谨慎。两性霉素B脂质制剂在儿童中的安全性数据较成人更充分。药物选择需参考儿童专用指南。

当患者已存在或高度易感某种特定毒性时，相关药物应避免使用。

• 两性霉素B去氧胆酸盐：除肾毒性外，输注相关反应（寒战、高热、呕吐）和电解质紊乱（严重低钾、低镁血症）常见。对于不能耐受输注反应或电解质管理极其困难的患者，应选用脂质制剂或其它类药物。
• 伏立康唑：具有光毒性（需防晒）、视觉障碍（一过性增强的亮度感、视物模糊，通常可逆）、以及罕见的严重皮肤反应（如Stevens-Johnson综合征）和肝毒性。对于有严重光敏史或活动性肝病的患者需避免使用。
• 氟胞嘧啶：骨髓抑制是其最需警惕的毒性，在血药浓度过高或肾功能不全时易发生。骨髓储备功能低下的患者应慎用或避免选用。

，深部真菌感染治疗中“不可选用”的决策，是一个需要多维度考量的精密过程。它要求临床医生不仅熟记各类药物的抗菌谱，更要深刻理解其药代动力学特点、主要毒副作用、相互作用以及在特殊病理生理状态下的行为变化。从病原菌鉴定到感染部位判断，从肝肾功能评估到合并用药审查，从患者过敏史问到特殊生理状态考量，每一步的疏漏都可能导向错误的选择。易搜职考网提醒广大医药从业者及备考学员，掌握这份“负面清单”与掌握“推荐方案”具有同等的临床价值。在实际工作中，当面临复杂病例时，若对某种药物的使用存在疑虑，查阅最新的治疗指南、会诊感染科或临床药师，是规避风险、确保患者安全的重要步骤。抗真菌治疗的成功，始于对“不可为”之处的清醒认知，进而才能在“可为”之域中找到最优化、最个体化的治疗方案。
随着医学进步，新的药物和新的证据会不断涌现，但以患者为中心、权衡利弊、精准施治的核心原则将始终不变。